Wijzigingen in AnderZorg Basis

De overheid heeft bepaald dat per 1 januari 2012 de Basisverzekering op een aantal punten wordt gewijzigd.

Eigen risico en bijdrage

Het verplicht eigen risico wordt € 220 (in 2011 was het € 170). AnderZorg kan het eigen risico en een eigen bijdrage in rekening brengen bij de verzekeringnemer of bij de verzekerde om wie het gaat.

Dieetadvisering

Dieetadvisering wordt niet meer vergoed (in 2011 was dat 4 behandeluren per kalenderjaar), behalve als de dieetadvisering onderdeel is van ketenzorg voor verzekerden met COPD, diabetes en/of CVR.

Fysiotherapie

Een aantal aandoeningen, waarvoor langdurige fysiotherapie en oefentherapie werd vergoed, is door de overheid geschrapt. Het gaat hier om aanpassing van bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering (lijst chronische aandoeningen).
Ben je 18 jaar of ouder? De eerste 20 behandelingen fysiotherapie en oefentherapie krijg je niet vergoed uit de Basisverzekering (in 2011 kreeg je de eerste 12 niet vergoed).
Let op: het gaat hier om de eerste 20 behandelingen per aandoening, niet per kalenderjaar. Er geldt een overgangsregeling voor mensen die in 2011 al zijn gestart met een behandeling. Heb je in 2011 voor een aandoening al 12 of meer behandelingen gehad, dan krijg je behandeling 13 tot en met 20 voor diezelfde aandoening wel vergoed.
De huidtherapeut mag naast oedeemtherapie ook littekentherapie verlenen. Beide therapieën vallen onder de vergoeding voor fysiotherapie.
De kinderoefentherapeut mag een beweegprogramma leveren als daarvoor een contract is gesloten met AnderZorg.
Fysiotherapie moet verleend worden door een therapeut die ingeschreven staat in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie (CKR, zie www.defysiotherapeut.com).
De vergoedingen als je naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat zijn aangepast. Je kunt deze bedragen hier vinden

Geestelijke Gezondheidszorg

Het aantal zittingen eerstelijns psychologische zorg dat je vergoed krijgt, wordt 5 (in 2011 was dat 8).
Voor eerstelijns psychologische zorg betaal je een eigen bijdrage. Die wordt € 20 per zitting (in 2011 was dat € 10) en € 50 voor een internetbehandeltraject.
Ga je voor eerstelijns psychologische zorg naar een niet gecontracteerde zorgaanbieder, dan wordt de vergoeding € 45 per zitting (in 2011 was dat € 55).
Voor specialistische Geestelijke Gezondheidszorg betaal je een eigen bijdrage van € 100 voor een DBC tot 100 minuten en van € 200 voor een DBC vanaf 100 minuten. De eigen bijdrage wordt beperkt tot € 200 per kalenderjaar. Als de DBC is geopend voordat je 18 jaar wordt, ben je geen eigen bijdrage verschuldigd. Voor de DBC’s ‘indirecte tijd (bijvoorbeeld verslaglegging, contact met verwijzers en administratie)’ en ‘crisis (direct ingrijpen bij bijvoorbeeld levensbedreigende of onveilige situaties)’ geldt geen eigen bijdrage. Bij onvrijwillige opname op basis van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) geldt geen eigen bijdrage.
Voor specialistische Geestelijke Gezondheidszorg met opname betaal je vanaf 18 jaar, naast de eigen bijdrage voor behandeling, een eigen bijdrage voor verblijf. De eerste 31 dagen betaal je geen eigen bijdrage voor verblijf. Na 31 dagen betaal je een eigen bijdrage van € 145 per maand (in 2011 was er geen eigen bijdrage).
Ga je voor specialistische Geestelijke Gezondheidszorg met opname naar een zorgaanbieder waarmee AnderZorg geen overeenkomst heeft gesloten dan heb je voorafgaand toestemming van AnderZorg nodig.
Behandeling van ‘aanpassingsstoornissen’ wordt niet langer vergoed. De diagnose aanpassingsstoornis is een algemene aanduiding voor psychologische aandoeningen waarbij ontregeling in gedrag ontstaat als reactie op een stress veroorzakende gebeurtenis, bijvoorbeeld ontslag of echtscheiding.
Patiënten die in de tweedelijns geneeskundige GGZ zonder tijdige afmelding niet op hun afspraak komen, moeten hun niet nagekomen afspraak vanaf 2012 zelf betalen.

Geneesmiddelen

Naast vergoedingen voor het leveren van geneesmiddelen en de kosten van geneesmiddelen wordt in 2012 een aantal zorgprestaties vergoed dat niet samenhangt met het leveren van medicijnen.
Een zorgprestatie is bijvoorbeeld de medicatiecheck om het medicijngebruik voor chronische geneesmiddelengebruikers te verbeteren. Je kunt de zorgprestaties vinden in het verzekeringsreglement het verzekeringsreglement
Geneesmiddelen duurder dan € 500 per maand die gebruikt worden bij kanker worden vanaf 1 januari per kuur of per maand verstrekt.
Maagzuurremmers die je korter dan 6 maanden gebruikt, worden niet meer vergoed. Ook niet als de arts ze je voorschrijft. Maagzuurremmers worden wel vergoed als je deze op voorschrift van de arts langer dan 6 maanden moet gebruiken (bij een chronische aandoening). Je betaalt het eerste recept zelf (15 dagen). Daarna worden ze volledig vergoed
De volgende geneesmiddelen worden per 1 januari 2012 overgeheveld uit B17 Geneesmiddelen) naar B24 Medisch specialistische zorg. Deze geneesmiddelen worden alleen vergoed als de behandeling met deze geneesmiddelen in of door een ziekenhuis plaatsvindt (geen zelfstandig behandelcentrum). Je kunt ze niet meer bij de apotheek halen.
De volgende geneesmiddelen worden per 1 januari 2012 overgeheveld uit B17 Geneesmiddelen) naar B24 Medisch specialistische zorg. Deze geneesmiddelen worden alleen vergoed als de behandeling met deze geneesmiddelen in of door een ziekenhuis plaatsvindt (geen zelfstandig behandelcentrum). U kunt ze niet meer bij de apotheek halen.
Het gaat om de geneesmiddelen: Abatacept (Orencia®), Adalimumab (Humira®), Anakinra (Kineret®), Certolizumab pegol (Cymzia®), Etanercept (Enbrel®), Golimumab (Simponi®), Infliximab, (Remicade®), Ustekinumab (Stelara®). Zie hiervoor het Verzekeringsreglement
Ga je naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder? Dan moet je een deel van de kosten zelf betalen. Je krijgt voor geneesmiddelen en dieetpreparaten maximaal de apotheekinkoopprijs zoals deze geldt in de maand van aflevering. Deze inkooprijs is opgenomen in de Z-indextaxe (prijslijst voor geneesmiddelen die maandelijks door het bedrijf Z-index wordt uitgegeven).
Op deze prijs wordt een korting in rekening gebracht. Deze bedraagt 10% voor geneesmiddelen en 20% bij dieetpreparaten. Voor geneesmiddelen geldt dat die korting maximaal € 10 per receptregel is. Voor de zorgkosten (receptregels en nieuwe prestaties) geldt een maximum vergoedingsbedrag.

Hulpmiddelen

Een aantal hulpmiddelen wordt anders ingedeeld. Deze hulpmiddelen zijn nu, zoals dat heet functiegericht omschreven. Ze staan daarom niet allemaal meer opgesomd. Zie hiervoor het Verzekeringsreglement. Zie hiervoor het Verzekeringsreglement. Het gaat om de volgende categorieën:

Hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in de visuele functie
Hulpmiddelen ter compensatie van beperkingen in het spreken

Het vervangen van BAHA-hoortoestellen wordt per 1 januari 2012 overgeheveld van B19 Hulpmiddelen naar B24 Medisch specialistische zorg.

Medisch specialistische zorg

AnderZorg koopt enkele behandelingen selectief in. Het gaat om deze behandelingen
- de operatieve behandeling van heupartrose met een totale heupprothese;
- de operatieve behandeling van keel- en neusamandelen (adeno)tonsillectomie);
- de operatieve behandeling van de rughernia (lumbosacraal radiculair syndroom; lumbale herniaoperatie)
AnderZorg heeft voor deze behandelingen een aantal speciaal geselecteerde zorgaanbieders gecontracteerd. Je kunt uit deze zorgaanbieders kiezen.
Ga je naar een zorgaanbieder die met AnderZorg geen overeenkomst heeft? Dan krijg je een gedeelte van de kosten vergoed. Er gelden maximale vergoedingen. De lijst met maximale vergoedingen kan gedurende het jaar wijzigen. Als er voor een bepaald DBC-zorgproduct geen vergoeding in de lijst met maximale vergoedingen is opgenomen dan krijg je een vergoeding van het bedrag dat in Nederland marktconform is.
De verwijzing door de kaakchirurg vervalt.
Toegevoegd wordt dat je voor de behandelingen die op de ‘limitatieve lijst medisch specialistische zorg’ van Zorgverzekeraars Nederland staan, klinische longrevalidatie of zorg in het astmacentrum in Davos vóór de behandeling toestemming nodig heeft van AnderZorg.
Toegevoegd wordt een verwijzing naar geneesmiddelen die in tabel 2 en 3 staan van het Verzekeringsreglement. In deze tabel staan de geneesmiddelen die worden vergoed mits ze in of onder verantwoordelijkheid van een ziekenhuis worden toegediend en/of geleverd. Je kunt de tabel in het Verzekeringsregelement vinden.
Medisch specialistische zorg die verleend wordt door een instelling die niet is toegelaten op grond van de Wet toelating zorginstellingen, wordt niet vergoed (bijvoorbeeld een privékliniek die niet is geregistreerd).
Toegevoegd wordt dat de behandeling van chronische aspecifieke lage rugklachten met toepassing van radiofrequente denervatie voorwaardelijk is toegelaten. Deze behandeling is alleen verzekerd als de indicatie en de behandeling voldoen aan de voorwaarden die in het onderzoeksvoorstel staan dat door ZonMw wordt betaald.

Revalidatie

De verwijzing door de kaakchirurg en verloskundige vervalt. De arts voor verstandelijk gehandicapten wordt als verwijzer toegevoegd.

Stoppen-met-rokenprogramma

Het stoppen-met-roken-programma wordt niet meer vergoed.

Tandheelkunde

Voor tandheelkunde geldt dat je naar een gecontracteerde zorgaanbieder moet. Ga je naar een zorgaanbieder die met AnderZorg geen overeenkomst heeft? Dan krijg je een gedeelte van de kosten vergoed. De bedragen kun je hier vinden.

Niet gecontracteerde zorgaanbieder

Ga je naar een zorgaanbieder die met AnderZorg geen overeenkomst heeft? Dan krijg je een gedeelte van de kosten vergoed. Als er een Nederlands wettelijk tarief geldt, krijg je 60% van dat tarief vergoed. Als er geen Nederlands wettelijk tarief geldt, krijg je 60% van het bedrag dat in Nederland marktconform is (in 2011 was dat 80%). Uitzonderingen hierop zijn de geneesmiddelen, fysio- en oefentherapie, medische specialistische zorg, eerstelijns psychologische zorg, hulpmiddelen en tandheelkunde.

Eigen bijdragen

Ben je 18 jaar of ouder en je hebt een indicatie voor bijzondere tandheelkunde? Dan betaal je een volledige eigen bijdrage voor die mondzorg die niet rechtstreeks in verband staat met de indicatie voor de bijzondere tandheelkunde.
De kilometervergoeding voor zittend ziekenvervoer wordt € 0,30 per kilometer bij gebruik van een particuliere auto (in 2011 was dat € 0,27).
De eigen bijdrage voor zittend ziekenvervoer wordt € 93 (in 2011 was dat € 92).
- De eigen bijdrage voor kraamzorg wordt € 4 per uur voor kraamzorg bij je thuis (in 2011 was dat € 3,90). De eigen bijdrage per dag voor zowel moeder als kind voor kraamzorg, verleend in een ziekenhuis of instelling zonder medische noodzaak, wordt € 16 (in 2011 was dat € 15,50). Bedraagt het tarief van de instelling meer dan € 112,50 per dag (in 2011 was dat € 111,50), dan komen de meerkosten eveneens voor uw rekening.
Voor sommige hulpmiddelen is de eigen bijdrage en de maximale vergoeding gewijzigd. Zie hiervoor het Verzekeringsreglement

Voorwaardelijke toelating

Sommige vormen van zorg zijn voorwaardelijk tot de Basisverzekering toegelaten. Het gaat dan om zorg waarbij twijfel bestaat over de effectiviteit of waarvan de effectiviteit niet of nog niet bewezen is. Dit kunnen nieuwe behandelmethoden zijn, maar ook zorg die al in de Basisverzekering zit maar waarover twijfel bestaat of is ontstaan. Voor het jaar 2012 is voorwaardelijk toegelaten: Behandeling van chronische aspecifieke lage rugklachten met toepassing van radiofrequente denervatie. Deze behandeling is alleen verzekerd als de indicatie en de behandeling voldoen aan de voorwaarden die in het onderzoeksvoorstel staan dat door ZonMw wordt betaald.