Wat zijn de vergoedingseisen?

We betalen een behandeling alleen als deze behandeling klopt met een aantal regels. Deze regels noemen we ook wel vergoedingseisen. Deze vergoedingseisen staan in de Zorgverzekeringswet. De vier vergoedingseisen waarmee een behandeling in ieder geval moet kloppen staan hieronder vermeld.

Verwijzing van de huisarts

Je moet een verwijskaart hebben van je huisarts. Dit is een briefje, waarin moet staan dat je huisarts het goed vindt dat je voor jouw ziekte, klachten of aandoening naar een medisch-specialist gaat. De huisarts moet dit briefje in ieder geval aan je gegeven hebben voordat je naar die medisch-specialist gaat. Als je al onder behandeling van een medisch-specialist bent, dan mag ook de medisch-specialist zo’n verwijskaart afgeven.

Medisch noodzakelijk

De behandeling moet medisch noodzakelijk zijn. Dit betekent dat je klachten, ziekte of aandoening zo erg moet zijn, dat vrijwel alle artsen het nodig vinden om deze te gaan behandelen

Doelmatige behandeling

De behandeling moet doelmatig zijn. Dit betekent dat de behandeling moet blijken te werken. De behandeling moet ook niet te zwaar, te kostbaar of te uitgebreid zijn ten opzichte van de resultaten. Bovendien moeten deze resultaten ook niet op een eenvoudiger manier te bereiken zijn.

Stand van de wetenschap

De zorg moet behoren tot de zorg, die medisch-specialisten op grond van de huidige wetenschap en praktijk gebruikelijk plegen te bieden. Deze officiële zin betekent dat wetenschappers overal ter wereld genoeg bewijs moeten hebben gevonden dat deze behandeling de beste behandeling is voor je ziekte, klachten of aandoening. Soms zeggen artsen dat dit wel het geval is, maar blijkt uit wetenschappelijke onderzoeken dat dat niet zo is. Dit kan zelfs het geval zijn voor behandelingen die al langere tijd door sommige artsen worden gebruikt.

Soms vooraf toestemming van AnderZorg nodig

Voor sommige behandelingen geldt er nog een vijfde vergoedingseis. Dit zijn behandelingen waarvoor je in Nederland vooraf een aparte toestemming van de zorgverzekeraar nodig hebt. Dit geldt vooral voor behandelingen die niet alleen vanwege lichamelijke klachten, maar ook als schoonheidsoperaties kunnen worden uitgevoerd. Als deze eis voor jouw behandeling geldt, dan krijg je dit van ons in onze reactie te horen. Soms moeten we dan nog bepaalde extra informatie hebben. Als dat zo is, hoor je dat ook van ons.