Vragen en antwoorden over het eigen risico

Bij alle basiszorgverzekeringen in Nederland zit een verplicht eigen risico van 385 euro (in 2018). Maak je zorgkosten? De eerste 385 euro betaal je zelf. Je mag het bedrag van het eigen risico vrijwillig verhogen. Daarmee gaat je maandelijkse zorgpremie omlaag. Gebruik je geen zorg? Dan betaal je 0 euro aan eigen risico. Gebruik je wel zorg en heb je je vrijwillig eigen risico opgehoogd tot bijvoorbeeld 850 euro? Dan betaal je maximaal 850 euro zelf. Lees meer over het eigen risico.

De eerste 385 euro aan zorg uit de Basisverzekering betaal je zelf. Dat is je verplicht eigen risico. De overheid stelt dit bedrag elk jaar vast en geldt voor alle verzekerden vanaf 18 jaar. Er zijn wel een aantal uitzonderingen, zoals een bezoek aan je huisarts en kosten in verband met zwangerschap. 

Laboratoriumkosten, medicijnen en ambulancevervoer worden wel met het eigen risico verrekend. Ook bij een zwangerschap. Het eigen risico is niet van toepassing op kosten die uit een aanvullende verzekering worden vergoed. Meer over de uitzonderingen op het eigen risico.

Iedere verzekerde van 18 jaar en ouder kan daarin zijn eigen keuze maken.

in het ziekenhuis krijg je vrijwel altijd te maken met verschillende 'zorgonderdelen': een onderzoek door de arts, een röntgenfoto, een injectie, een operatie. Het ziekenhuis rekent deze zorgonderdelen niet apart af, maar als één 'zorgpakket': een zogenaamd diagnosebehandelingscombinatie-zorgproduct (DBC-zorgproduct).

Wat kost een DBC-zorgproduct?

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt de omschrijvingen van de DBC-zorgproducten vast. Neem bijvoorbeeld het ziekenhuistraject bij een polsbreuk. De prijs daarvan is een gemiddelde van alle zorgkosten plus het eventuele honorarium van de medisch specialist bij een dergelijke breuk. Die combinatieprijs en de naam van het DBC-zorgproduct verschijnen op de factuur. Zo krijg jij uiteindelijk één factuur voor de gehele behandeling. De kosten van een DBC-zorgproduct zijn gebaseerd op een gemiddelde behandeling. Het maakt bijvoorbeeld niet uit of er één of drie foto’s zijn gemaakt. 

Hoe wordt bepaald welk DBC-zorgproduct geldt? 

Een medisch specialist stelt een diagnose. Op basis hiervan opent hij een DBC-zorgproduct. Dan staan de uiteindelijke kosten natuurlijk nog niet vast, want die zijn mede afhankelijk van de volgende factoren:

  • Of de patiënt wel of geen operatie heeft ondergaan.
  • Het aantal bezoeken aan de medisch specialist.
  • Of (en hoelang) de patiënt overnacht in het ziekenhuis.

Als de behandeling is afgelopen, bepaalt een centraal computersysteem in Nederland het uiteindelijke DBC-zorgproduct. In totaal zijn er ongeveer 4.400 DBC-zorgproducten, die elk een eigen, unieke code hebben. Het ziekenhuis kan de behandeling vervolgens in rekening brengen. Het kan voorkomen dat je in behandeling bent bij verschillende specialisten, misschien zelfs voor meerdere aandoeningen. Dan kunnen er meerdere DBC-zorgproducten gelden. Elke specialist opent in dat geval een eigen DBC-zorgproduct. De specialist en het ziekenhuispersoneel zijn samen verantwoordelijk dat ze alle zorgactiviteiten goed vastleggen en koppelen aan het juiste DBC-zorgproduct.

Ingangsdatum en duur van een DBC-zorgproduct

De ingangsdatum van een DBC-zorgproduct is vaak de datum waarop je voor het eerste consult in het ziekenhuis bent geweest. Vanaf 1-1-2015 geldt een DBC-zorgproduct voor maximaal 120 dagen. Als je langer dan 120 dagen onder behandeling bent in het ziekenhuis, dan zal het ziekenhuis een zogenaamd 'vervolg-DBC-zorgproduct' openen. De ingangsdatum daarvan is vaak niet de datum waarop je in het ziekenhuis geweest bent. Dit komt omdat die ingangsdatum direct aansluit op de vorige DBC. DBC-zorgproducten die gestart zijn in 2014 gelden nog 365 dagen. Bij het berekenen van je eigen risico gaan we uit van de ingangsdatum van een (vervolg)DBC.

Bij behandeling in het ziekenhuis volgt de rekening voor het eigen risico soms erg laat (soms zelfs in het jaar erop). Dat gebeurt als een ziekenhuis niet elke behandeling of afspraak apart in rekening brengt, maar als één zorgpakket, van zorgvraag tot diagnose en behandeling. Dit wordt een Diagnose Behandeling Combinatie genoemd (DBC). In sommige gevallen duurt zo’n periode langer dan vier maanden. Pas als de DBC-periode is afgelopen, verstuurt het ziekenhuis de factuur naar Anderzorg. Heb je in 2018 een behandeling in het ziekenhuis ondergaan? Dan kan het zijn dat je de rekening voor het eigen risico pas in 2019 krijgt.

  • De startdatum van de behandeling bepaalt in welk jaar het eigen risico verrekend wordt.
  • Als een DBC en een vervolg-DBC in verschillende jaren worden geopend, wordt je eigen risico tweemaal toegepast.

Van röntgen tot rekening

Het komt bijna niet voor dat er te veel eigen risico in rekening wordt gebracht. Bekijk je uitkeringsspecificatie in Mijn Anderzorg en je eigen bankafschriften goed. Houd rekening met de volgende situaties:
  • Het kan zijn dat er een eigen bijdrage geldt. Een eigen bijdrage is een deel van de zorgkosten dat niet wordt vergoed vanuit de basisverzekering en het verplichte eigen risico.
  • Het eigen risico is van toepassing op elke volwassen verzekerde.
  • Het is mogelijk dat jouw zorgaanbieder een declaratie bij ons indient die betrekking heeft op vorig jaar. Als je voor dat jaar je eigen risico nog niet hebt bereikt, dan brengen we het eigen risico alsnog bij je in rekening.
  • Voor een behandeling in het ziekenhuis bepaalt de startdatum van een behandeling in welk jaar je eigen risico verrekend wordt. Als je in december 2017 geopereerd wordt aan je knie en in januari van 2018 het ziekenhuis verlaat, dan worden de kosten verrekend met het eigen risico van 2017. Duurt je behandeling langer dan 120 dagen en wordt er een vervolg-DBC geopend, dan betaal je twee keer het eigen risico. Ook wanneer de vervolgafspraak langer dan 42 dagen na de operatie plaatsvindt en de vervolgafspraak valt in een ander jaar, dan moet je zowel het eigen risico van 2017 als dan van 2018 betalen.

De startdatum van de behandeling bepaalt in welk jaar het eigen risico verrekend wordt. Als je in december 2017 geopereerd wordt aan je knie en je in januari 2018 het ziekenhuis verlaat, dan worden de kosten verrekend met het eigen risico van het jaar 2017.

Grote kans dat dit de kosten zijn van een laboratoriumonderzoek. Mogelijk heb je enkele dagen voor deze datum je huisarts bezocht en is er bloed afgenomen of is er een wond behandeld waarvan voor de zekerheid weefsel naar het laboratorium is gestuurd.

De verschillende bedragen hebben betrekking op de verschillende onderzoeken die zijn uitgevoerd. Bijvoorbeeld het bepalen van zouten, eiwitten en stofwisselingsproducten, de hormoonhuishouding, bloedstolling en afweerreacties.

 

Dat kan voorkomen. De diagnose en behandeling in het ziekenhuis vormen samen één prijs. Deze prijs wordt vastgelegd in de DBC-prestatiecode. Elke DBC (diagnosebehandeling-combinatie) bestaat uit het salaris voor de specialist en de totale kosten voor het gebruik van ruimte en apparatuur in het ziekenhuis. In de uitkeringsspecificatie zie je de verrekening met deze 2 onderdelen.

Van röntgen tot rekening

Als een verzekering in de loop van het jaar begint of eindigt, wordt het eigen risico evenredig aangepast. Dit geldt ook bij vrijwillig eigen risico.

Op de website van Anderzorg worden cookies gebruikt. Dit doen we om het gebruik van de website te vergemakkelijken en om onze website te verbeteren op basis van analyses. We gebruiken ook cookies om je relevante persoonsgerichte inhoud te kunnen laten zien en voor social media toepassingen. Ga je akkoord? Dan geef je Anderzorg toestemming voor het plaatsen van alle soorten cookies. Je kan desgewenst je voorkeur aanpassen via de link "instellingen". Meer informatie vind je in onze cookiepolicy.