Wil je een vergoeding voor ziekenvervoer? Je hebt vooraf toestemming van Anderzorg nodig. Via dit formulier vraag je die toestemming aan. Waarom heb je een indicatie of verklaring nodig? In de meeste gevallen heb je een medische verklaring van je (huis)arts of medisch specialist nodig. Deze voeg je als bijlage toe bij jouw aanvraag. Aan de hand van het door jou ingevulde formulier en de medische indicatie van de behandeld arts of huisarts beoordelen wij of je voor vergoeding van ziekenvervoer in aanmerking komt en voor welke vorm van vervoer. Download het formulier: medische verklaring Je kunt een vergoeding voor vervoer indienen wanneer je: nierdialyses moet ondergaan in een instelling. behandelingen voor kanker krijgt met chemotherapie, immuuntherapie of radiotherapie. jezelf uitsluitend per rolstoel kunt verplaatsen. een zeer beperkt gezichtsvermogen (slechtziendheid) hebt, waarbij verplaatsing zonder begeleiding niet mogelijk is. jonger dan 18 jaar bent, en gebruikmaakt van verzorging voor complexe somatische (lichamelijke) problematiek of een lichamelijke handicap(IKZ). aangewezen bent op geriatrische revalidatiezorg (GRZ). aangewezen bent op groep-dagbehandeling als onderdeel van een zorgprogramma bij geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (GZSP). voor de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening voor langere tijd regelmatig vervoer nodig hebt (hardheidsclausule). Indienen van jouw aanvraag Het is belangrijk dat je alle vragen volledig, juist en naar waarheid beantwoordt. Blijkt achteraf dat je niet alle vragen volledig, juist en naar waarheid hebt ingevuld? Dan kan dit betekenen dat jouw recht op vergoeding vervalt. Na het insturen van je aanvraag, ontvang je vanzelf bericht of je voor (vergoeding van) ziekenvervoer in aanmerking komt. Wijziging bestaande toestemming Heb je al toestemming voor de vergoeding van vervoer en is dit een wijziging op de bestaande machtiging? Is het een vakantie- of spoedmachtiging voor nierdialyse of oncologische behandeling? Neem dan contact op met de Servicelijn Vervoer via 0317 492051. Aanvraagdatum: 19 april 2024 Start de aanvraag