Medisch specialistische zorg

De overheid bepaalt elk jaar welke zorg in de Basisverzekering zit. Om deze zorg vergoed te krijgen, gelden deze voorwaarden:

• De zorg moet zogenaamde 'gebruikelijke zorg' zijn. Experimentele zorg wordt bijvoorbeeld niet vergoed.
• Je hebt de zorg nodig. De medisch specialist bepaalt dit.
• De zorg moet helpen, dus doelmatig zijn. Als een duurdere en een goedkopere behandeling beide even goed werken, krijg je de goedkopere vergoed.
• Je moet vóór de behandeling een verwijzing van de juiste arts hebben.

Vanuit de Basisverzekering heb je recht op vergoeding van:

• onderzoek en diagnostiek;
• behandeling;
• verblijf of opname (als het medisch noodzakelijk is);
• paramedische zorg als onderdeel van de behandeling en het verblijf in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum;
• materialen die de medisch specialist gebruikt, zoals geneesmiddelen, verbandmiddelen of hulpmiddelen;
• laboratoriumonderzoek;
• second opinion, en
• mechanische beademing en daarbij behorende medisch specialistische zorg, geneesmiddelen, verblijf, verpleging en verzorging in of onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum.

Spoedeisende zorg in Nederland wordt altijd volledig vergoed volgens de daarvoor in Nederland geldende tarieven.

Let op:

De medisch specialist bepaalt welke zorg je nodig hebt. Zorg die voor vergoeding in aanmerking komt, moet een zogeheten indicatie hebben. Daarnaast zijn er aanvullende voorwaarden waaraan de zorg moet voldoen. Zo moet deze onder andere:

• passend zijn bij de gestelde indicatie;
• niet te bereiken zijn met een lichtere (en/of goedkopere) mogelijkheid;
• voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk;
• voldoen aan de overige voorwaarden.

Verwijzing

Je hebt een schriftelijke verwijzing nodig van je huisarts, medisch specialist, verloskundige, verpleeghuisarts of een bedrijfsarts, als de klachten met je werk te maken hebben. Voor spoedeisende zorg heb je geen schriftelijke verwijzing nodig. Een aantal specifieke verwijzingen:

• Voor het plaatsen van tandheelkundige implantaten door een kaakchirurg heb je vooraf een verwijzing van een tandarts nodig.
• Een jeugdarts of een arts in de jeugdgezondheidszorg mag verwijzen naar een oogarts, kinderarts of orthopeed.
• Een audicien mag verwijzen naar een KNO-arts.
• In het geval van tuberculose mag een GGD-arts verwijzen naar een medisch specialist.
• Bij een afwijkende uitslag van een hielprik mag het RIVM verwijzen naar een gespecialiseerde kinderarts.

Toestemming

Bij de volgende behandelingen heb je vooraf toestemming van ons nodig: 

• klinische longrevalidatie; 
• zorg in het astmacentrum in Davos;
• behandelingen die op de limitatieve lijst medisch specialistische zorg staan.

Sommige vormen van (medisch specialistische) zorg zijn in deze verzekeringsvoorwaarden apart beschreven. Klik op één van onderstaande links om meer te weten over deze vormen:

• Audiologische hulp
• Chirurgische hulp bij overgewicht
• Dialyse in een dialysecentrum
• Erfelijkheidsonderzoek
• Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (gedeeltelijk)
• Geriatrische revalidatie
• In-vitrofertilisatie (IVF) en overige fertiliteitbevorderende behandelingen
• Mechanische beademing
• MRI-scan
• Ooglaserbehandeling
• Overmatig zweten
• Plastische chirurgie
• Revalidatie
• Second opinion
• Sportgeneeskunde
• Staaroperatie
• Sterilisatie
• Transplantatie
• Trombosediensten
• UVB-lichttherapie
• Verblijf in het ziekenhuis

Een groep geneesmiddelen valt niet onder de vergoeding van geneesmiddelen, maar onder de vergoeding van medisch specialistische zorg. Ze worden alleen vergoed als de behandeling met deze geneesmiddelen plaatsvindt in het ziekenhuis (geen zelfstandig behandelcentrum). Je kunt ze niet zelf bij de apotheek halen. 

Deze geneesmiddelen vind je in de bijlage van het Verzekeringsreglement, tabel 2 en 3.

Deze behandelingen worden niet vergoed:

• Liposuctie (het onderhuids wegzuigen van vetophopingen) van de buik.
• Het operatief plaatsen en vervangen van een borstprothese, behalve nadat één of beide borsten geheel of deels geamputeerd zijn of bij vrouwen zonder borstgroei of transgenders zonder borstgroei.
• Behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek.
• Sterilisatie of het ongedaan maken van een sterilisatie.
• Een besnijdenis (circumcisie), wanneer deze medisch niet noodzakelijk is.
• Behandeling met een redressiehelm van een scheef of vergroeid babyhoofdje.

Let op:

Medisch specialistische zorg die verleend wordt door een instelling die niet is toegelaten op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) wordt niet vergoed.

Dan krijg je een vergoeding tot een maximumbedrag. Bekijk hier de maximale vergoedingen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. 

Je kunt ook naar een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) dat medisch specialistische zorg biedt. Let op: een ZBC is niet hetzelfde als een ziekenhuis. Er kan een andere vergoeding gelden.

Het eigen risico is van toepassing bij medisch specialistische zorg.