Medisch specialistische zorg

De overheid bepaalt elk jaar welke zorg in de Basisverzekering zit. Om deze zorg vergoed te krijgen, gelden deze voorwaarden:

• De zorg moet zogenaamde 'gebruikelijke zorg' zijn. Experimentele zorg wordt bijvoorbeeld niet vergoed.
• Je hebt de zorg nodig. De medisch specialist bepaalt dit.
• De zorg moet helpen, dus doelmatig zijn. Als een duurdere en een goedkopere behandeling beide even goed werken, krijg je de goedkopere vergoed.
• Je moet vóór de behandeling een verwijzing van de juiste arts hebben.

Vanuit de Basisverzekering heb je recht op vergoeding van: 

• onderzoek en diagnostiek
• behandeling
• verblijf of opname (als het medisch noodzakelijk is)
• verpleging en verzorging (als het medisch noodzakelijk is)
• paramedische zorg, alleen als deze onderdeel uitmaakt van de behandeling en het verblijf in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum
• materialen die de medisch specialist gebruikt, zoals geneesmiddelen, verbandmiddelen en hulpmiddelen
• laboratoriumonderzoek
• mechanische beademing en daarbij behorende medisch specialistische zorg, geneesmiddelen, verblijf, verpleging en verzorging in of onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum
• een tegemoetkoming in de elektriciteitskosten bij mechanische beademing thuis

Let op

De medisch specialist bepaalt welke zorg je nodig hebt. Zorg die voor vergoeding in aanmerking komt, moet een zogeheten indicatie hebben. Daarnaast zijn er aanvullende voorwaarden waaraan de zorg moet voldoen. Zo moet deze, onder andere, passend zijn bij de gestelde indicatie en niet te bereiken zijn met een lichtere (en/of goedkopere) mogelijkheid. Ook moet de zorg voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk. Spoedeisende zorg in Nederland wordt altijd volledig vergoed volgens de daarvoor in Nederland geldende tarieven.

Verwijzing

Ja. Je hebt vooraf een schriftelijke verwijzing nodig.

Een verwijzing kan worden gegeven door je huisarts, een andere medisch specialist, een verpleegkundig specialist, een physician assistant, een specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuisarts), een forensisch arts of een arts verstandelijk gehandicapten.

Goed om te weten:

• Voor spoedeisende zorg heb je geen verwijzing nodig.

• Een verwijzing is maximaal 1 jaar geldig.
• Voor sommige situaties gelden speciale regels voor een verwijzing. Meer informatie vind je in de verzekeringsvoorwaarden.

Toestemming

Voor sommige medische behandelingen heb je eerst toestemming nodig van Anderzorg om zeker te weten dat de kosten vergoed worden. Die toestemming vraagt je zorgaanbieder aan. Deze behandelingen staan op de limitatieve lijst medisch specialistische zorg van Zorgverzekeraars Nederland.

Sommige vormen van (medisch specialistische) zorg zijn in deze verzekeringsvoorwaarden apart beschreven. Klik op één van onderstaande links om meer te weten over deze vormen:

• Audiologische hulp
• Chirurgische hulp bij overgewicht
• Dialyse in een dialysecentrum
• Erfelijkheidsonderzoek
• Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (gedeeltelijk)
• Geriatrische revalidatie
• In-vitrofertilisatie (IVF) en overige fertiliteitbevorderende behandelingen
• Mechanische beademing
• MRI-scan
• Ooglaserbehandeling
• Overmatig zweten
• Plastische chirurgie
• Revalidatie
• Second opinion
• Sportgeneeskunde
• Staaroperatie
• Sterilisatie
• Transplantatie
• Trombosediensten
• UVB-lichttherapie
• Verblijf in het ziekenhuis

Een groep geneesmiddelen valt niet onder de vergoeding van geneesmiddelen, maar onder de vergoeding van medisch specialistische zorg. Ze worden alleen vergoed als de behandeling met deze geneesmiddelen plaatsvindt in het ziekenhuis (geen zelfstandig behandelcentrum). Je kunt ze niet zelf bij de apotheek halen. 

Deze geneesmiddelen vind je in de bijlage van het Verzekeringsreglement, tabel 2 en 3.

Deze behandelingen worden niet vergoed:

• Correctie van verlamde of verslapte bovenoogleden. Een aantal uitzonderingen vind je in de verzekeringsvoorwaarden.
• Liposuctie (het onderhuids wegzuigen van vetophopingen) van de buik.
• Het operatief plaatsen en vervangen van een borstprothese, behalve nadat één of beide borsten geheel of deels geamputeerd zijn of bij vrouwen zonder borstgroei of transgenders zonder borstgroei.
• Het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak.
• Behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek.
• Sterilisatie of het ongedaan maken van een sterilisatie. Mogelijk krijg je een sterilisatie wel (deels) vergoed uit je aanvullende verzekering.
• Een besnijdenis (circumcisie), wanneer deze niet medisch noodzakelijk is.
• Behandeling met een redressiehelm van een scheef of vergroeid babyhoofdje.
• 4e en volgende IVF-behandeling per te realiseren doorgaande zwangerschap.

Staat jouw behandeling er niet bij en twijfel je of de behandeling wordt vergoed? Neem dan contact op met onze klantenservice.

Let op

Medisch specialistische zorg die verleend wordt door een instelling die niet is toegelaten op grond van de Wet toetreding zorgaanbieders (WtzaDe link zal worden geopend op een nieuwe pagina.) wordt niet vergoed.

Dan krijg je een vergoeding tot een maximumbedrag. Bekijk hier de maximale vergoedingen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. 

Je kunt ook naar een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) dat medisch specialistische zorg biedt. Let op: een ZBC is niet hetzelfde als een ziekenhuis. Er kan een andere vergoeding gelden.

Het eigen risico is van toepassing bij medisch specialistische zorg.