Medisch specialistische zorg

Een arts die na zijn basisopleiding een specialistische opleiding volgt en afrondt, wordt geregistreerd als medisch specialist. Er zijn in Nederland ongeveer 30 verschillende specialismen. De meeste medisch specialisten zijn verbonden aan een ziekenhuis.

Wil je weten wat je betaalt voor een behandeling in het ziekenhuis? Bekijk de ziekenhuistarieven.

Wat krijg je vergoed vanuit de Basisverzekering?

Tip: zeker weten of een behandeling of een geneesmiddel vergoed wordt? Vraag het de Zorgadviseur.

Wat wordt vergoed?

• Onderzoek en diagnostiek.
• Behandeling.
• Materialen die de medisch specialist gebruikt, zoals geneesmiddelen, verbandmiddelen of hulpmiddelen.
• Laboratoriumonderzoek.
• Second opinion.
• Mechanische beademing en daarbij behorende medisch specialistische zorg, geneesmiddelen, verblijf, verpleging en verzorging in of onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum.

Uitzonderingsbehandelingen

• Een bovenooglidcorrectie (plastische chirurgie) wordt vergoed wanneer je zicht ernstig is beperkt door verslapping of verlamming van het ooglid.
• Het operatief plaatsen van een borstprothese bij vrouwen zonder borstgroei of transgenders zonder borstgroei wordt vergoed vanuit de Basisverzekering.
• Vergoeding van kosten voor een besnijdenis (circumcisie) krijg je wanneer deze medisch noodzakelijk is.
• Speciale behandelingen voor geïnfecteerde pancreasnecrose (ontsteking van weefsel van de alvleesklier) en mensen met een ernstige variant van de ziekte van Crohnzijn voorwaardelijk toegelaten tot de Basisverzekering.
• De vacuümpomp wordt vergoed als onderdeel van vacuümtherapie (niet meer als hulpmiddel).

Specifieke vormen van medisch specialistische zorg

Sommige vormen van (medisch specialistische) zorg zijn in deze verzekeringsvoorwaarden apart beschreven. Klik op één van onderstaande links om meer te weten over deze vormen:

• Audiologische hulp
• Erfelijkheidsonderzoek
• Een gedeelte van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
• In-vitrofertilisatie (IVF) en overige fertiliteitbevorderende behandelingen
• Mechanische beademing
• Haemodialyse in een dialysecentrum
• Oncologische hulp voor kinderen
• Verblijf in het ziekenhuis
• Plastische chirurgie
• Revalidatie
• Transplantatie
• Trombosediensten
• Geriatrische revalidatie
  

Geneesmiddelen

Een groep geneesmiddelen valt niet onder de vergoeding van Geneesmiddelen, maar onder de vergoeding van Medisch Specialistische zorg. Ze worden alleen vergoed als de behandeling met deze geneesmiddelen plaatsvindt in het ziekenhuis (geen zelfstandig behandelcentrum). U kunt ze niet zelf bij de apotheek halen. Het gaat om de geneesmiddelen: Abatacept (Orencia®), Adalimumab (Humira®), Anakinra (Kineret®), Certolizumab pegol (Cymzia®), Etanercept (Enbrel®), Golimumab (Simponi®), Infliximab (Remicade®), Ustekinumab (Stelara®), geneesmiddelen tegen kanker (ATC-code L01X en het weesgeneesmiddel met werkzame stof lenalidomide) en groei- en fertiliteitshormonen.

Kijk voor de volledige vergoeding in het Verzekeringsreglement.

Wat krijg je vergoed vanuit de aanvullende modules

Vanuit de aanvullende modules kennen we geen verdere vergoeding voor Medisch Specialistische Zorg.

Voorwaarden voor vergoeding

• Je gaat naar een door Anderzorg gecontracteerde zorgaanbieder. Kies je voor een zorgaanbieder zonder contract met Anderzorg, dan krijg je de kosten vergoed tot een maximumbedrag. 
• Je hebt een schriftelijke verwijzing nodig van je huisarts, medisch specialist, (jeugd)arts in de jeugdgezondheidszorg, verloskundige, verpleeghuisarts, audicien of een bedrijfsarts, als de klachten met je werk te maken hebben. Voor spoedeisende zorg heb je geen schriftelijke verwijzing nodig. 
• Bij de volgende behandelingen heb je vooraf toestemming van ons nodig: klinische longrevalidatie, zorg in het astmacentrum in Davos en behandelingen die op de limitatieve lijst medisch specialistische zorg staan.

Welke kosten zijn voor jou?

• Eigen risico.
• Bij behandeling door een medisch specialist zonder contract met Anderzorg krijg je 65% van de nota vergoed, tot een maximum van 65% van het bedrag dat Anderzorg gemiddeld voor de behandeling heeft gecontracteerd. De lijst met maximale vergoedingen kan gedurende het jaar wijzigen. Als er voor een bepaald DBC-zorgproduct geen vergoeding in de lijst met maximale vergoedingen is opgenomen, dan krijg je ook een vergoeding van 65% van het tarief dat Anderzorg gemiddeld voor die behandeling heeft gecontracteerd.

Waar kun je terecht?

Anderzorg heeft medische specialisten en ziekenhuizen gecontracteerd. Je vindt ze in de Zorgvinder onder de categorie ‘medische specialistische zorg’. Voor revalidatie mag je ook naar een revalidatiecentrum.

Je kunt voor medisch specialistische zorg naar een ziekenhuis en de medisch specialist die daaraan verbonden is, of naar een medisch specialist die een eigen praktijk heeft. Je kunt ook naar een zelfstandig behandelcentrum dat specialistische zorg biedt. Let op: zelfstandige behandelcentra bieden niet alle vormen van specialistische zorg.

Let op: medisch specialistische zorg van een instelling die niet is toegelaten op grond van de Wet toelating zorginstellingen, wordt niet vergoed (bijvoorbeeld een privékliniek die niet is geregistreerd).

Let op: medisch specialistische zorg voor zover het een behandeling betreft met een geneesmiddel dat voorkomt in tabel 2 of 3 van het verzekeringsreglement wordt alleen vergoed als de behandeling in of door het ziekenhuis plaatsvindt.